На приём — за сотни километров
Первый круглый стол был посвящен применению дистанционных технологий, носимой электроники и персональных медицинских приборов. Эта тема также оказалась в зоне пристального внимания самой многочисленной из иностранных делегаций — индийской.
— Телемедицина и дистанционные технологии в здравоохранении — сфера интересов двух наших стран, хотя и по разным причинам, — поясняет Роберт Акназаров, директор окружного Медицинского информационно-аналитического центра. — Как сообщили индийские коллеги, в их стране остро стоит проблема недостаточной обеспеченности врачами, поэтому они ищут способы заменить людей техникой там, где это возможно без ущерба для качества услуг, — с тем, чтобы позволить медикам принять больше пациентов. В Югре обеспеченность врачами — напротив, высокая, одна из лучших в стране (на 10 тыс. человек населения в Индии приходится семь врачей, в России — в среднем 43,1, а в Ханты-Мансийском автономном округе — 49. — Прим. ред.). Но развитие дистанционных технологий и телемедицины актуально и для нас из-за большой удаленности населенных пунктов. В некоторых поселениях в глубинке нет даже фельдшеров, поэтому в планах — создание системы коммуникации, посредством которой пациент из любого населенного пункта сможет связаться с врачами. При этом точка, где он находится, должна быть оснащена аппаратурой, которая поможет врачу получить данные о состоянии здоровья пациента: о пульсе, давлении и других необходимых для первичного приема показателях. С развитием технологий техника становится все дешевле, а человеческий труд дорожает. Надо оснащать поселки медицинской аппаратурой, и таким образом будет выравниваться уровень доступности медуслуг для населения независимо от места проживания — в крупном городе или малом поселении.
Уже сегодня в этом направлении сделано многое. Так, вошли в практику телемедицинские технологии, в год осуществляется около пяти тысяч консультаций. На стенде «IT в здравоохранении» гости IT-форума и посетители выставки стали свидетелями онлайн-приема, который провели специалисты сургутского Окружного кардиологического диспансера (ОКД). С помощью видеосвязи они общались со своими маленькими пациентами из поселка Березово, которым ранее была сделана радикальная коррекция пороков сердца. Регулярная консультация кардиологов для этих детей — важная жизненная потребность. С июля прошлого года они и их родители избавлены от необходимости ездить за 850 километров в кардиоцентр: с врачами их соединяют высокие технологии. За десять месяцев, что в Югре реализуется этот проект, кардиодиспансером в режиме онлайн было проконсультировано 13 детей из отдаленных территорий округа. Как пояснила главврач Окружного кардиоцентра Ирина Урванцева, подобные консультации являются хорошей альтернативой очным приемам у специалистов, ведь видеобеседами дело не ограничивается — за три дня до онлайн-консультации врачи ОКД изучают представленную коллегами информацию: видеофайлы эхокардиографии, данные инструментальных исследований, результаты анализов, взятых у детей. Полноценная картина о состоянии маленьких пациентов у врачей складывается уже во время самого приема, в общении с семьей, а родители получают ответы на интересующие их вопросы из первых рук.
Информации больше, бумажек меньше
Еще одно перспективное направление развития югорской медицины — объединение баз данных и обмен информацией. В духе современности и по поручению Президента РФ Владимира Путина Интернетом обеспечиваются все медицинские организации. Повсеместно в них внедряется электронный учет пациентов, ведутся их электронные карты. На повестке дня в окружном здравоохранении — обсуждение вопроса об объединении медиаархивов изображений — томограмм, рентгеновских снимков и т.д., чтобы пациентам не приходилось носить с собой целые папки от одного врача к другому. В тех же целях в более отдаленном будущем планируется объединить все электронные базы медучреждений в одну. И тогда врачи смогут при необходимости получать доступ к результатам анализов, историям болезней пациентов несколькими нажатиями клавиш компьютера, не тратя времени на розыски и запросы. Хотя есть и моменты, которые тормозят внедрение этих технологий и которые надо тщательно урегулировать, — они относятся к вопросам защиты персональных данных.
Как видим, все больше данных поступает в помощь врачам: результаты анализов, мониторингов, к их услугам даже все богатство Всемирной паутины. Но как разобраться в этом море информации, чтобы действовать верно? Об этом говорили на втором круглом столе на тему «Построение системы поддержки принятия врачебных решений на основе доказательной медицины». С большим интересом участники заслушали Лилию Зиганшину, доктора медицинских наук, профессора, заведующую кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета. Она рассказала о том, как проблема больших объемов данных решается кокрейновскими методами. Сообщество «Кокрейн» — международная некоммерческая организация, объединяющая более 37 тыс. ученых-добровольцев. Они изучают эффективность медицинских технологий путем критической оценки, анализа и синтеза результатов научных исследований по строгой систематизированной методологии, которая постоянно совершенствуется. Результаты этих исследований в виде систематических обзоров публикуются в базе данных Кокрейновского сотрудничества.
— Раньше верили, что чем больше данных исследований, тем более верным и эффективным может быть процесс лечения. Оказалось, нет. Сегодня вопрос ставится следующим образом: как найти смысл в огромном объеме информации? — считает Лилия Зиганшина. — У нас все больше возможностей обследоваться, мониторировать пульс, артериальное давление, структуру сна, сахар крови. Исследований лекарств и методов лечения проводится огромное количество, их результаты нередко разнятся. Не менее половины таких исследований замалчивается из-за их результатов, неблагоприятных для заказчиков и производителей лекарств. Методика Кокрейн, названная по фамилии ее создателя, эпидемиолога Арчибальда Лемана Кокрейна, заключается в синтезе данных, вычленении их общего сходства и принятии в качестве объективного вывода. Кокрейновские систематические обзоры позволяют сделать вывод не только об эффективности лекарств, но и о целесообразности и этичности дальнейших исследований.
В качестве примера докладчик привела общеизвестный препарат парацетамол — его нередко принимают в качестве средства от головной боли. Добровольцы-кокрейновцы провели 123 исследования с более чем 8 тыс. участников — и все на эту тему. Результат: после приема 1000 мг парацетамола 24 человека из ста заявили о полном избавлении от головной боли за два часа, и тот же результат отметили 19 человек из ста принявших плацебо (таблетки-пустышки). Получается, что на деле препарат помог лишь пяти из сотни!
В российских медучреждениях широко используется введение иммуноглобулинов внутривенно при подозреваемой или доказанной инфекции у новорожденных. В 2014 году в кокрейновских обзорах было доказано: эти препараты не оказывают никакого влияния на смертность младенцев от всех причин. Дальнейшие исследования на эту тему неэтичны, так как получены доказательства высокого качества. С церебролизином ситуация, по данным Кокрейновского сообщества, еще хуже — он не только не помогает при ишемических инсультах, но увеличивает количество серьезных неблагоприятных событий в здоровье человека, и применять его не рекомендуется. Между тем препарат все еще находится в российском перечне жизненно необходимых лекарств.
Вопросы обоснованности применения тех или иных лекарственных средств актуальны не только для России. Лилия Зиганшина упомянула об исследовании, проведенном JAMA — журналом Американской медицинской ассоциации. При опросе 190 авторов 44 протоколов по хроническим заболеваниям оказалось, что 59 процентов врачей находились в финансовых отношениях с производителями лекарств, содержащихся в протоколах, а подавляющее большинство протоколов не содержало деклараций о конфликте интересов (или его отсутствии).
Электронный помощник доктора
В условиях гигантского роста объема данных механизмы их фильтрации и систематизации становятся все более необходимыми. На помощь медикам приходит информатика, чтобы дать врачу возможность в своих решениях, диагнозах опираться на самые передовые, доказательные исследования. На круглом столе была представлена финская система принятия врачебных решений EBMG. Ее по видеосвязи презентовал Илкка Куннанмо, главный редактор Клинических рекомендаций на основании доказательной медицины EBMG (Финляндия), адъюнкт-профессор общей практики (Университет Хельсинки), инициатор создания и идеолог информационной системы, которая сама анализирует историю болезни, взаимодействие лекарственных средств и на их основании дает рекомендации врачу по лечению больного, предотвращая врачебные ошибки. За тридцать лет существования финская система поддержки врачебных решений достигла уровня, которого пока не удалось достичь ни в России, ни в других европейских странах, единственный достойный аналог разработан лишь в США.
— Система очень интересная, — говорит директор департамента здравоохранения Югры Алексей Добровольский. — Надеемся, что подобный продукт появится и в России, и, возможно, первым местом, где этот проект будет реализован, станет Югра, поскольку наши медицинские организации находятся в высокой степени готовности благодаря информатизации. Но еще предстоит выбрать, какие из подобных разработок в сфере поддержки врачебных решений наиболее нам подходят — по таким критериям, как удобство пользования, количество обобщаемых журналов, продолжительность времени, затрачиваемого на изучение истории болезни, и другим.
