Рекомендации экспертов ОМС: что делать если вы столкнулись с трудностями при получении медицинской помощи
В связи с продолжающейся эпидемией COVID-19 многим заболевшим приходится сталкиваться с проблемами в оказании медицинской помощи. Наиболее распространенные случаи – это сложности в вызове врача на дом, несоблюдение сроков приезда скорой помощи, отказы в госпитализации, а также недостаточно квалифицированное лечение в стационаре. По мнению экспертов ОМС, число подобных жалоб со стороны пациентов немаленькое – порядка 17% от всех жалоб в страховые медицинские организации.
Именно поэтому сейчас в системе ОМС предпринимаются все действия для того, чтобы улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.
Вместе с тем, конечно, ни одна система не застрахована от ошибок и сбоев. Именно поэтому так важно, чтобы пациенты или их родственники знали и понимали, что в стране имеются довольно простые и эффективные способы отстоять свои права на получение качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. В том числе, и предотвратить трагедию на этапе ее оказания. В системе ОМС уже давно существует механизм защиты прав пациентов на всех этапах ее оказания.
«В нашей стране создан и эффективно работает важнейший институт защиты права застрахованного на бесплатную и качественную медицинскую помощь- институт cтраховых представителей. Сегодня именно эти специалисты призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать, при необходимости, и правовую поддержку, - говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. - Страховые представители принимают обращения граждан, оперативно связываются с медорганизациями в решении конкретных проблем. По отдельным случаям страховые представители 3 уровня- врачи проводят экспертизу качества медицинской помощи. Это очень важный инструмент для построения равноправного диалога, в котором во благо пациента используются профессиональные медицинские знания».
Специалисты рекомендуют в любой сложной ситуации обращаться в свою страховую медицинскую организацию.
На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю - экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим Заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи.
Также пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его и при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).
Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.
«Таким образом, если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, наиболее оптимальный путь - обратиться к страховому представителю. Это быстро получить необходимую помощь, не рискуя здоровьем или даже жизнью близких людей», - рекомендует заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
